Межрегиональная общественная организация специалистов ботулинотерапии
Россия, 143903, Московская обл, Балашихинский р-н, 
г. Балашиха, Заводской проезд, дом № 4, оф.1 
Отзыв согласия на обработку персональных данных

Настоящим, в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 года N 152-ФЗ, в связи с _______________________________________________________________________[указать причину],
_______________________________________________________________________[ФИО] 
отзывает(ю) у Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии свое согласие на обработку персональных данных.
Прошу прекратить обработку персональных данных в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления настоящего отзыва.

_______________________________________________________________________[Число, месяц, год] [подпись] [Ф. И. О.]